LOS FACTORES QUE PREDICEN SI LOS PACIENTES VAN A HACER SUS EJERCICIOS DE FISIOTERAPIA EN CASA
Los factores que predicen si los pacientes van a hacer sus ejercicios de fisioterapia en casa
Traducido por : Alex Alvarez
Introducción
Entonces, ¿cómo podemos predecir si los pacientes van a hacer sus ejercicios en casa? Muy buena pregunta... ¡y no tengo ninguna duda de que un simple blog no os podrá ofrecer todas las respuestas! Para poder imaginaros todo lo que dice la literatura os propongo que nos interesemos en una revisión sistemática publicada en 2006 por Essery et al. en el periódico Disability and Rehabilitation.
Este trabajo de investigación se interesó en los factores predictivos de la observación de un abordaje fisioterapéutico basado en la prescripción de ejercicios para realizarlos en casa. Para este estudio, los autores utilizaron la definición de la OMS para la observación :
«La medida en la que el comportamiento de una persona (tomar un medicamento, seguir un régimen alimenticio, y/o realizar cambios en su estilo de vida) corresponde con las recomendaciones que provienen de un profesional de la salud y que esta ha aceptado. »
Lamentablemente, por falta de consenso, la etiqueta de “paciente observante” y la de “paciente no-observante" no significa lo mismo para todos los estudios. El “paciente observante” podría ser :
• Aquel que ha realizado una proporción del número de repeticiones prescritas
• Aquel que alcanza un número predefinido de ejercicios
• Aquel que ha realizado una cierta duración de los ejercicios
• A veces una combinación de los criterios anteriores
• Aquel que forma parte del grupo de los pacientes más observantes del estudio, en contraposición al grupo de los pacientes los menos observantes.
Después de haber recordado que los abordajes fisioterapéuticos se orientan cada vez más hacia la prescripción de ejercicios en casa, los autores enumeran los factores inherentes a este tipo de práctica que están potencialmente a riesgo de comprometer la observancia, dicho también, de comprometer su cumplimiento :
• Ausencia de supervisión
• Necesidad de modificar su estilo de vida
• Ausencia de alivio de los síntomas
• Dudas e incertidumbres respecto al hecho que el tratamiento pueda potencialmente provocar los síntomas
Con el objetivo de identificar de manera más rigurosa los factores predictivos de la observancia (del cumplimiento) de cara a la prescripción de terapias de fisioterapia autodirigidas a aplicar en casa, los autores optaron por realizar una revisión sistemática de la literatura.
Metodología
Observaremos que la metodología de la investigación es transparente y fácilmente reproducible.
Llega a un resultado con la selección de 30 artículos que en su mayoría son estudios longitudinales, un esquema de estudio adaptado a la investigación de factores predictivos. Dos particularidades pueden llamarnos la atención :
• Ninguno de los estudios se ha excluido por razones de calidad metodológica. Esta estrategia permite a los autores presentar un amplio estado de la literatura (ver aquí abajo las tablas del 1 al 3).
• Las poblaciones de pacientes son muy heterogéneas (patologías, edad, género, etc.). La ventaja es identificar una mayor variedad de factores.
Resultados
Para hacerse una idea de la calidad de los resultados de esta revisión sistemática, los autores proponen que echemos un vistazo a la metodología de los estudios incluidos. Nos adelantan 3 puntos importantes :
• La talla de la muestra de algunos estudios es, sin lugar a dudas, demasiado pequeña para detectar ciertos factores predictivos. Este parámetro puede explicar porque un mismo factor ha podido ser identificado como predictivo en un estudio y no en otro.
• Las herramientas de medición de la observancia empleados en los estudios son muy variables. Además, o bien se les ha identificado como faltos de validez, o bien su validez no ha sido evaluada. Este punto nos recuerda las conclusiones de las revisiones sistemáticas sobre el tema que concluyen que no existe una herramienta satisfactoria. En efecto, los problemas de sesgo de recuerdo (recall bias) y de recopilación de información debidos al paciente o bien al material (reporting bias) exponen a una posible sobreestimación de la observancia. (Para los que estéis interesados miraros Nicolson 2018)
• El sesgo de deserción (pacientes que perdemos de vista) y de selección, con cierta falta de precisión sobre las modalidades de reclutamiento de los participantes en los estudios. El posible riesgo consiste en reclutar a personas interesadas y por lo tanto, más susceptibles de ser observantes.
La revisión sistemática ha identificado al menos 19 factores asociados a la observancia frente a la prescripción de terapias fisioterapéuticas autodirigidas para ser aplicadas en casa.
Para presentar el nivel de evidencia de cada factor, os propongo rediseñar la segunda tabla del artículo en 3 tablas distintas.
Discusión
Antes de discutir los resultados de esta revisión sistemática, os aconsejo tener en cuenta las diferentes limitaciones que acabamos de discutir más arriba.
Podríamos concluir que hay 5 factores que destacan con un nivel de evidencia categorizado como fuerte, y que debemos priorizar concentrar nuestros esfuerzos sobre estos 5 factores. Pero esto sería olvidar el hecho de que cada paciente es diferente. La interpretación que me gustaría proponeros es más bien la de pensar que estos factores tienen probabilidades de estar presentes más a menudo en nuestros pacientes. Equiparse para ser capaces de evaluarlos y de intervenir según necesitemos parece ser un buen planteamiento, si más no, loable. En los límites de las diferentes limitaciones que ponderan los hallazgos de esta revisión sistemática, podríamos deducir que los pacientes de un practicante que sabe hacer frente a estos 5 factores serán más asiduos a realizar los ejercicios en sus casas que los pacientes de un practicante que no sabe hacerles frente. Dicho de otra manera, es más probable que la observancia (el cumplimiento) media del grupo de pacientes del 1er clínico sea superior a la observancia media del grupo de los pacientes del 2o clínico.
Sin embargo, nosotros tratamos a las personas, y no a un grupo de personas. Por lo tanto, un practicante que conoce el conjunto de los factores que muestran una asociación con una mejor o una peor observancia, poco importa el número de veces y la calidad de los estudios en cuestión, podrá ayudar sin ninguna duda a una mayor proporción de pacientes.
Para ilustrar esta afirmación, os invito a tomar el ejemplo del siguiente factor: las expectativas del paciente con respecto a los resultados de la estrategia terapéutica. Para este factor, 2 estudios de alta calidad metodológica, 3 estudios de calidad moderada y 1 estudio de calidad limitada no encontraron ninguna asociación entre el nivel de observancia (cumplimiento) de los pacientes. Únicamente 1 estudio de calidad limitada lo identifica como un factor predictivo. “¿Entonces, por qué no hemos de preocupar por esto?” podría preguntarse el practicante que se basa en las evidencias... ¡pero este profesional es un clínico ! Si hoy uno de sus pacientes se dice que los ejercicios propuestos no le van a ayudar a ir mejor, y que nuestro clínico no ha explorado esta cuestión, ¿pensáis que el nivel de observancia se ve amenazado?
Un clínico que domine las competencias básicas en comunicación no tendrá problemas en explorar este tema con un paciente. Bastará con una pregunta abierta como: "¿En qué medida crees que los ejercicios que os propongo van a poder ayudaros a alcanzar vuestros objetivos de tratamiento?”. Los clínicos formados en Entrevista Motivacional también podrán utilizar la escala de confianza, una herramienta que permite explorar un poco más en profundidad. Y para esperar una respuesta honesta del paciente, todo dependerá de la calidad de la relación terapéutica, muy relacionada con las habilidades del clínico en comunicación.
Una vez se han puesto al día las dudas del paciente, la educación tendrá sentido. El terapeuta podrá optimizar sus estrategias educativas haciendo uso del preguntar – preguntar – compartir – preguntar (otra herramienta de la Entrevista Motivacional). La 1a pregunta consistirá en informarse sobre lo que el paciente ya conoce sobre el tema a tratar. De esta manera, el clínico puede ajustar sus explicaciones a las creencias de su interlocutor y evitar perder el tiempo explicando lo que este ya sabe. La 2a pregunta destacará la voluntad de adoptar un estilo colaborador y de respetar la voluntad del paciente. Además, el entendimiento con el paciente comprometerá a este último a estar más atento. La parte de compartir le permitirá al clínico de dar vía libre a toda su creatividad (historias de pacientes, datos científicos, metáforas, cuestionamiento socrático, diseños, aprendizaje mediante la experiencia, videos educativos, esquemas, libretas, coreografías improbables, etc.). La última pregunta permitirá verificar lo que el paciente ha entendido y lo que piensa de la información que le hemos compartido.
Imagino que alguno de vosotros se dirá que nunca podrá explorar los 19 factores encontrados en esta revisión sistemática. ¡tenéis razón ! Enumerar una lista de tareas para asegurarse de que todos se hayan realizado, en mi opinión, es una pérdida de tiempo. ¡Y utilizarla sería todavía una pérdida de tiempo más grande ! Entonces, ¿cómo lo hacemos ? Aquí tenéis lo que yo os propongo: preguntarle al paciente...
A menudo, nos torturamos demasiado intentando tomar un montón de decisiones para suponer lo que es mejor para el paciente en un momento determinado de su tratamiento. Muy a menudo, nos olvidamos de hacer partícipe al paciente de esta reflexión. Es una lástima ya que no solo él es el mejor posicionado para ayudarnos a definir una propuesta de tratamiento de acuerdo con su modo de vida, compartir el trabajo también nos va a permitir economizar energía, además, algunos pacientes podrán plantearse cosas en las que nosotros no habríamos pensado sin su ayuda. Una vez más, de la calidad de la relación terapéutica dependerá la calidad de la respuesta del paciente. Sin duda que la pregunta que le hagamos tendrá una influencia y puedo aconsejaros de comenzar con una pregunta lo más abierta posible como: “ ¿Qué piensas del programa de ejercicios que yo te propongo ? ”. Entonces todo el arte residirá en reforzar la siguiente pregunta con el fin de guiar al paciente en la exploración de los posibles obstáculos específicos en este momento de su vida.
Conclusión
El arte... la palabra aparece justo a tiempo para concluir. Donde la esperanza podría ser el saber cómo calcularlo o controlarlo todo, determinar la receta milagrosa, infalible, y eficaz al 100% en todos los pacientes, me gusta recordar que la prescripción de ejercicios para casa sigue siendo un arte. Este arte podrá exprimirse gracias a una gran variedad de herramientas. Y cuanto mejor domine las herramientas el artista clínico, más remarcables serán los resultados.
Más información sobre el autor en la página de su curso : L'art et la manière de prescrire des exercices en kinésithérapie musculo-squelettiqueGuillaume DevilleGuillaume Devilleuna revisión sistemática publicada en 2006 por Essery et al.una revisión sistemática publicada en 2006 por Essery et al.Guillaume DevilleDisability and RehabilitationEntrevista MotivacionalEntrevista Motivacional